近日，市医疗保障局曝光今年上半年违法违规使用医保基金典型案例，全力维护医保基金安全，守护好参保群众的“看病钱”“救命钱”。
隐瞒意外伤害事实 骗取保金
2022年5月，根据群众举报，利辛县医保局对徐某涉嫌隐瞒意外伤害事实骗取医保基金行为进行调查。经查，利辛县永兴镇大门村徐某于2020年9月27日，在为他人盖房时，不慎触电受伤，先后到利辛县人民医院、阜阳市人民医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院治疗。出院后，徐某隐瞒意外受伤事实，将应由他人承担的医疗费用通过医保报销，涉及金额4.14万元。2022年5月10日，利辛县人民法院作出《民事判决书》，认定此次事故徐某负50%责任，他方负50%责任。
利辛县医保局按照县人民法院判决结果，追回骗取的医保基金2.07万元，并将徐某骗取医保基金涉嫌犯罪行为移交司法机关处理。
非法倒卖药品 从中牟利
2022年5月，根据群众举报，涡阳县医保局联合县公安局对刘某涉嫌倒卖药品骗取医保基金案进行调查。经查，刘某自2021年1月起，多次有偿收取低保户、五保户等11名困难人员身份证、慢性病证，并持证到定点医院和药店，购买慢特病相关药品，予以倒卖从中获利，骗取医保基金44.63万元。
该案性质恶劣，案情复杂，涉嫌诈骗犯罪。目前，涡阳县公安局立案调查后，已移交涡阳县检察院，并进入审查起诉阶段。
伪造虚假劳动关系 违规报销
2022年5月23日，根据群众举报，市医保局对亳州市机动车驾驶员培训学校涉嫌伪造虚假劳动关系，为关某某违规办理职工医疗保险，骗取医保基金案进行调查。经查，关某某系原亳州曙光旅社职工，非亳州市机动车驾驶员培训学校职工。2006年8月，亳州市机动车驾驶员培训学校违规为关某某办理本单位职工医疗保险，从2010年1月开始参保缴费。2010年至案发，关某某在定点医药机构发生治疗和购药数据59条，违规报销医保基金2.85万元。
市医保局根据《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定，作出如下处理：责令退回违规报销的医保基金2.85万元；并处违规金额二倍的罚款，计5.7万元。
私自采买药品 串换销售
2022年6月，根据群众举报线索，蒙城县医保局通过开展询问、查阅处方、调取数据等方式，对蒙城县庄周办事处王桥村卫生室进行现场检查。经查发现，该村卫生室私采171种药品，串换为集采平台药品销售并纳入医保结算。同时该村卫生室还存在超医保限定支付等违规行为，涉及违规使用医保基金24491.69元。
蒙城县医保局依据《安徽省定点医疗机构医疗保障服务协议（试行）》《安徽省医疗保障协议医师管理实施细则（试行）》相关规定，作出如下处理：对该村卫生室违规使用医保基金24491.69元予以追缴，并扣除违约金2449.17元；扣除涉事医生年度医保医师积分；约谈庄周社区卫生服务中心及王桥村卫生室主要负责人，责令立行整改；将该案通报县卫生健康委及驻委纪检组。
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